О РАБОТЕ

Собеседования, вакансии, рабочие места

Извлеченные уроки — Авиакатастрофа 401

CRM аббревиатуры обычно понимается как ярлык для управления взаимоотношениями с клиентами. Однако в мире авиации это имеет другое значение — управление ресурсами экипажа. Коммерческий рейс из одного аэропорта в другой можно сравнить с проектом; имеет дату начала (отправления), дату окончания (прибытия) и предоставляет уникальный продукт или услугу, а именно безопасную перевозку пассажиров до места назначения. CRM стал горячей темой и важной дисциплиной в авиационной отрасли после крушения 401 Eastern Airlines Florida Florida Everglades в 1972 году. Телевизионная программа Mayday недавно транслировала статью об этой трагедии, и я думаю, что урок, извлеченный авиационной отраслью, можно применить к профессии управления проектами.

Рейс 401 вылетел из JFK в Нью-Йорке в Майами в ночь на 29 декабря 1972 года. Самолет был Lockheed L1011-Tristar, который был тогда самым современным. Летный экипаж возглавлял капитан Роберт Альбин Лофт, в состав которого входил авиационный инженер Дональд Луи Репо и второй пилот Альберт Джон Стокстилл. В дополнение к стандартной бортпроводникам были Уоррен Терри, второй пилот и Анджело Донадео, специалист по техническому обслуживанию. Последние «направлялись» в Майами. Мертвец — это сленг авиакомпании, который решает освободиться и вернуться на свою базу. Пилот имел 32-летний опыт работы на востоке, а инженер имел 25-летний опыт работы. Хотя у второго пилота было гораздо меньше опыта, чем у Loft, у него было больше опыта с L1011 и предыдущим опытом полета в авиации. Это была команда управления кабиной.

Рейс 401 получил разрешение от башни начать этот вечер в 21:20 и направился на юг через Норфолк, штат Вирджиния, затем в Уилмингтон, штат Северная Каролина, а затем на оставшийся морской рейс. Навигационная система самолета приведет самолет к «точке Баррикуда» над Атлантикой, а затем начнет поворачивать на запад через Уэст-Палм-Бич, а затем на юг в Майами. Вскоре после старта Уоррен Терри решил перейти от кабины к свободному первоклассному месту, что оставило Анджело Донадео с одиноким "мертвым заголовком" в салоне. Второй пилот Stockstill управлял самолетом, в то время как пилот Loft управлял радио. Это была стандартная процедура для Востока и то, как она дала своим пилотам опыт полета.

Восточный рейс 401 прибыл в аэропорт Майами около 23:20 после рейса National 607. Национальный самолет приземлился на взлетно-посадочной полосе 9, оставив взлетно-посадочную полосу 9 непосредственно на восток. Непосредственно перед посадкой экипаж в полете 607 дал сигнал башне, что у них есть проблемы с шасси в носовой части самолета, и ему пришлось развернуть его вручную. Они также попросили аэропорт подготовить пожарные машины для посадки в случае возникновения проблем.

Когда рейс 401 приземлился через несколько минут, фонарь приземления не загорелся. Стоктилл поинтересовался у Лофта, хочет ли он распространяться, пока проблема не будет решена. Посмотрев на диспетчерскую вышку, Лофт велел ему кружить. Когда Stockstill просит убрать шасси, Лофт приказывает ему оставить его ниже, а затем нажимает дроссели, чтобы компенсировать дополнительное сопротивление. Лофт сработал, хотя Стокстилл все еще летал.

Проблемный фонарь был на стороне второго пилота, но Стоктилль не мог добраться до фонаря, потому что он все еще был в самолете. Башня приказала Рейсу 401 повернуть на север, а затем на запад курсом, который приведет их через Эверглейдс во Флориде. Самолет достиг высоты 2000 футов, а затем выровнялся. Лофт приказал Стокстиллу превратить самолет в автопилот, затем попытался снять лампочку, чтобы ее можно было заменить. Стоктиллу удалось снять панель с лампой и отдать ее Репо, чтобы он смог заменить лампочку. Донадео был свидетелем этой сделки, но сказал, что не видел, чтобы Репо заменил лампочку запасной. Репо пытается заменить панель, но кладет ее сбоку, чтобы свет по-прежнему не работал. Лофт приказывает Repo визуально проверить шасси с небольшого пролета под палубой, доступной через люк. Когда Репо исчезает в «дыре ада», Stockstill теперь пытается удалить панель без успеха. Регистратор кабины фиксирует разговор, который показывает разочарование Лофт по поводу неисправности света, а смех остальной команды показывает, что никто не воспринимает это событие всерьез. Stockstill все еще борется за добычу панелей.

В этот момент на рекордере слышно предупреждение о высоте, но Loft и Stockstill по-прежнему полностью сосредоточены на освещении шасси. Их обсуждение полностью игнорирует предупреждение и сосредотачивается на свете, вероятности того, что он просто сгорел, и их уверенности в том, что в это время носовой механизм выключен. Репо появляется через люк и объявляет, что не может видеть, работает ли оборудование или нет. Лофт говорит ему попробовать еще раз. Между тем, Stockstill имеет одну руку на управляющем ярме, которая также контролирует высоту самолета, контролируя угол наклона закрылка, и одну руку на легкой удерживающей панели. Донадео наблюдает это, когда идет в бухту, чтобы помочь Репо. На диктофоне вы можете услышать источник, который сообщает Loft, что что-то произошло на высоте. Последние слова Лофта: «Эй, что здесь происходит?»

В этот момент Лот 401 исчезает с экрана радара контроллера. Град от диспетчера до самолета не дает ответа. Самолет разбился в Эверглейдс во Флориде, примерно в 18 милях к северо-западу от Майами. Он ударил по болоту со скоростью около 220 миль в час и проскользнул на 1/3 мили, развалившись на 5 частей, прежде чем наконец остановился. Из 176 пассажиров и членов экипажа 103 погибли при крушении. Благодаря быстрому отклику и героическим усилиям оператора дирижабля Роберта Маркиза, который был на месте, и 73 пассажиров береговой охраны были спасены от болота.

Национальный совет по безопасности на транспорте (NTSB) отвечает за расследование всех авиационных происшествий. Очевидно, что больше внимания уделяется расследованиям происшествий с гибелью людей, таких как авиакатастрофа 401, и NTSB вложил все свои значительные ресурсы и опыт в эту катастрофу. Их расследование началось на месте происшествия, и они обнаружили панель управления почти полностью неповрежденной, поэтому они смогли определить точное время происшествия (23:42), когда панель, содержащая передние световые индикаторы транспортного средства, застряла в контейнере и что две лампочки фактически перегорели. Из бортового регистратора они смогли определить, что скорость самолета составляла 198 узлов, когда план потерпел крушение, а дроссели находились в положении полностью вперед, что означает, что экипаж, вероятно, понял их положение в последний момент и попытался поднять план. , NTSB также получил помощь Анджело Донадео, который пережил катастрофу.

Благодаря регистратору кабины, вещественным доказательствам и показаниям Донадео, NTSB смогли воспроизвести аварию. Самолет приблизился и развернул шасси. Контрольные лампы переднего редуктора не загорелись, что может означать, что передний редуктор не включился или не работал должным образом. Воздушная вышка приказывает им изменить курс на путь через Эверглейдс и поддерживать высоту 2000 футов, в то время как Лофт дает команду Репо визуально осмотреть шасси. Хорошо, пока. Лофт затем говорит Стокстиллу (который контролирует самолет) запустить автопилот. Самолет сохраняет свою высоту, затем падает на 100 футов и выравнивает ее в течение 2 минут. Затем план начинает постепенно снижаться. Спуск настолько постепенный, что экипаж его не заметил, и через 70 секунд самолет потерял всего 250 высот. 250 футов достаточно, чтобы вызвать предупреждающий сигнал, который отчетливо слышен на рекордере, но игнорируется бортпроводниками, которые полностью сосредоточены на попытке заменить сгоревшие световые индикаторы.

Скорость снижения самолета, начавшаяся так постепенно, набирает обороты. Еще 50 секунд, и самолет опускается ниже 101 фута, что вызывает еще одну тревогу, которую замечает экипаж, но до этого самолет опускается со скоростью 50 футов в секунду. Stockstill реагирует, давая самолету полный газ, но корректирующее действие слишком поздно, и самолет падает.

Автопилот включается с помощью 2 переключателей на панели управления, но его можно отключить, подав давление на рулевую колонку (или вилку). NTSB предполагает, что, когда Лофт повернулся к Репо, чтобы сказать ему визуально проверить носовое оборудование, он случайно выключил автопилот, ударив в колонку. Автопилот не отключается полностью в это время, но будет сохранять любую высоту, выбранную пилотом, толкающим вперед или отступающим на столб. Случайные попадания в колонну несут ответственность за дальнейшее снижение самолета.

Отчет NTSB рекомендовал ряд технических улучшений, которые могли бы предотвратить трагедию. Оборудование для визуального осмотра в выемке оказалось слишком сложным в использовании, так как Repo вызывал путаницу в салоне. Руководство рекомендовало сменить камеру, включив управление одним человеком (пилот должен был включить свет над головой, нет никаких доказательств того, что это сделал Лофт). Система предупреждения о высоте срабатывает один раз, а затем мигает оранжевым. На высоте более 2500 футов свет мигает непрерывно, ниже 2500 футов он мигает только один раз. Доска рекомендовала непрерывную перепрошивку на любой высоте. Отчет NTSB обратил внимание бортпроводников на сгоревшие огни, но не дал никаких дополнительных рекомендаций в то время. Последующие инциденты, в которых ошибка пилота или экипажа привела к катастрофе или почти катастрофе, привели к созданию Crew Resource Management (CRM), и была создана мини-индустрия для обучения пилотов, как поддерживать контроль над экипажем и самолетом.

До тех пор вы будете задавать себе вопрос: «Какое отношение это имеет ко мне или другому менеджеру проекта?» Короче говоря, ответ таков: тот же недостаток концентрации со стороны лидера, который вызвал провал рейса 401, может стать причиной провала проекта. Руководители проектов могут извлечь уроки из этой трагедии и применить свои собственные стратегии CRM.

Факт, который стоит выше всего остального в этой трагедии, фокусирует весь экипаж этого самолета, включая пилота, на двух сгоревших лампочках: общая стоимость 12 долларов. Стоимость не сосредоточиться на полете: самолет стоимостью 15 миллионов долларов плюс 103 жизни. Урок ясен; менеджер проекта не может потерять фокус на общие цели проекта из-за невыполнения небольшой задачи или результата. Пилот в самолете несет общую ответственность за успех полета и безопасность пассажиров и членов экипажа. Менеджер проекта несет общую ответственность за успех проекта, хотя ответственность редко распространяется на личную безопасность. Пилот имеет команду бортпроводников и отвечает за назначение задач этому экипажу таким образом, чтобы воздушное судно безопасно достигло пункта назначения. Пилот не может позволить себе потерять фокус на этой ответственности, потому что экипаж пытается решить относительно небольшую техническую проблему. Как оказалось, шасси было выключено, и самолет мог благополучно приземлиться. Экипаж либо знал об этом, либо сильно подозревал, потому что они изучали способы замены лампочек. Если Лофт назначит замену лампочек Стокстиллу или Донадео (под командованием Лофта), он сможет сосредоточиться на управлении самолетом и предотвратить катастрофу.

Руководители проектов должны взять на себя ответственность за достижение общих целей проекта. Это означает, что при сбое сборки, монтировании отчета об ошибке или новом приложении, не отвечающем ожиданиям производительности, мы не можем увязнуть в исправлении ситуации, когда упускаем из виду весь проект. Мы должны разумно использовать предоставленные нам ресурсы для достижения целей проекта. Назначьте расследование причин неудачи кому-то из вашей команды, у кого есть необходимый опыт и знания, а затем доверьтесь ему. Если в команде нет такого человека, обратитесь к спонсору и запросите ресурсы. Не позволяйте чувству ответственности исправить все проблемы в проекте, чтобы отвлечь вас от основной ответственности: общего успеха проекта.

Если вы когда-нибудь захотите спуститься в окопы и испачкать руки, решая техническую проблему, от которой страдает ваш проект, вспомните опыт пилота Роберта Лофт. Не разочаровывайте ваших заинтересованных сторон и разбейте проект, сосредоточившись на проекте стоимостью 12 долларов, а не на многомиллионном проекте.

admin

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Наверх